Hat ein Elternteil oder ein anderer Erwachsener in Deinem Haushalt Dich oft oder sehr oft beschimpft, beleidigt, erniedrigt oder gedemütigt?

... oder so gehandelt, dass Du Angst hattest, Du könntest körperlich verletzt werden? 

Hat ein Elternteil oder ein anderer Erwachsener in Deinem Haushalt Dich oft oder sehr oft gestoßen, gepackt, geschlagen oder etwas nach Dir geworfen?

 ... oder Dich jemals so stark geschlagen, dass Du Spuren davon aufgewiesen hast oder verletzt wurdest?

Hat ein Erwachsener oder eine Person, die mindestens 5 Jahre älter war, Dich jemals auf sexuelle Art und Weise angefasst oder gestreichelt oder Dich veranlasst deren Körper in sexueller Art und Weise zu berühren?

... oder oralen, analen oder vaginalen Geschlechtsverkehr versucht mit Dir zu haben oder tatsächlich gehabt? 

Hast Du oft oder sehr oft empfunden, dass niemand in Deiner Familie Dich liebte oder dachte, Du seist wichtig oder etwas Besonderes?

 
... oder Deine Familienangehörigen nicht aufeinander aufpassten, sich einander nicht nahe fühlten oder sich gegenseitig nicht unterstützten?

Hast Du oft oder sehr oft empfunden, dass Du nicht genug zu essen hattest, Du schmutzige Kleidung tragen musstest und niemanden hattest, der Dich beschützte?

... oder Deine Eltern zu betrunken oder “high” waren, um sich um Dich zu kümmern oder Dich zum Arzt zu bringen, wenn Du es benötigt hast? 

Verlorst Du jemals ein biologisches Elternteil durch Scheidung, dadurch, dass es Dich verlassen hat, oder aus anderen Gründen? 

Wurde Deine Mutter oder Stiefmutter oft oder sehr oft gestoßen, gepackt, geschlagen oder wurde etwas nach ihr geworfen?

... oder manchmal, oft oder sehr oft getreten, gebissen, mit der Faust oder mit einem harten Gegenstand geschlagen?

... oder jemals über mindestens einige Minuten wiederholt geschlagen oder mit einer Pistole oder einem Messer bedroht? 

Hast Du mit jemandem zusammengelebt, der Alkoholprobleme hatte, alkoholabhängig war oder Drogen konsumierte? 

War ein Mitglied Deines Haushalts depressiv oder psychisch krank oder hat ein Mitglied Deines Haushalts einen Selbstmordversuch unternommen?

War ein Mitglied Deines Haushalts im Gefängnis?